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　　作者：郭晋晖 

　　按病种付费是医保支付方式改革的核心

　　我国医保支付方式改革将迎来再升级，DRG/DIP 3.0版分组方案预计7月公布，最快2027年1月全国落地执行。

　　按病种付费是医保支付方式改革的核心，指医保部门根据疾病诊断相关分组(DRG)或病种分值(DIP)对医疗机构住院费用进行“打包”付费。

　　3月19日，国家医保局召开按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动。第一财经记者从此次活动上了解到，2025年7月，国家医保局启动了DRG/DIP分组方案3.0版调整工作，目前已形成3.0版第一阶段的临床论证结果。

　　国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，调整聚焦临床意见较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，有针对性地完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则，DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库，同时，还着眼DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。

　　今年政府工作报告提出，深化医保支付方式改革。按照《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，国家建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次病种分组，并在当年7月底前发布。

　　2024年7月，国家医保局印发了按病种付费分组方案的2.0版，对2020年发布的1.0版进行了调整优化。按照“两年一调”的节奏，今年是病种分组方案的调整之年，调整完成后的方案有望在2027年1月份正式执行。

　　3.0版调整的依据和内容

　　2019年起，我国启动以按病组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费的支付方式改革试点，目前已经基本实现统筹地区、符合条件的医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”。

　　2025年7月，国家医保局同步启动了按病种付费3.0版分组调整工作，历时8个月，已基本完成意见收集与第一阶段的临床论证，接下来还将启动第二阶段临床论证，结合数据验证，形成3.0版分组方案，预计于今年7月份左右公开发布3.0版分组方案，计划2027年1月正式执行。

　　黄心宇表示，分组方案的调整有4方面的依据，分别是近年来医保结算的真实数据、广泛收集的各方意见建议、医疗技术发展变化情况，以及医保政策和管理要求。

　　在数据方面，通过全国统一的国家医保信息平台，采集了全国2022年—2025年上半年的医保结算清单数据，形成了包括约10亿份病例在内的结算数据库。

　　去年7月中旬到11月底，国家医保局通过多种渠道收集了各方面意见建议，大约有3.5万条，其中有效意见约3万条。大部分意见针对的是分组规则调整、疾病诊断和手术操作编码的更新等问题。

　　在DRG方面，2026年1月下旬，分骨科、神经外科、心脏大血管外科、肿瘤科等30个专业开展了临床论证。在DIP方面，2026年3月，组织开展了涵盖25个专业的临床论证，这是DIP付费以来首次大规模分组调整临床论证。

　　黄心宇表示，支付方式对于不同医院、不同专业、不同科室的发展、对医疗行为的引导具有非常重要的作用，国家医保局特别重视分组方案调整的程序性和规范性，特别重视意见收集、数据采集和临床论证。

　　“收集到的每条意见都经过了专家们的认真讨论，采集到的每条数据都记录了医疗机构真实的医疗服务，论证的每个病种都体现了严谨科学的专业精神。”黄心宇说。

　　部门合作更加紧密协同是此次3.0版分组调整的一大特点。医保支付方式改革的实施主体是医保部门，但改革落地的“最后一公里”是在医疗机构，在各个临床一线。国家医保局与国家卫生健康委、国家疾控局等部门建立了顺畅的协同合作机制，力争让3.0版分组方案更贴近医疗实际，最大限度体现医保支付尊重临床、服务临床、引导临床的作用。

　　国家卫生健康委医院管理研究所所长甘戈表示，此次参与临床论证的专家权威性强，专业功底深厚，熟悉医保政策和临床实践，代表性强，覆盖全国不同区域和机构类型，这些为高质量的论证提供了有力的保障。

　　他认为，付费分组方案调整工作是落实国家医保制度方式改革的重要任务，也是连接医保政策与医疗实践的关键桥梁。分组方案的调整不仅是一个技术问题，更关系到群众的负担水平，基金的承受能力、医疗机构的可持续发展。

　　第一阶段临床论证重点

　　DRG技术指导组组长颜冰在介绍DRG第一阶段临床论证情况时表示，3.0版分组方案的升级不是对2.0版的简单修补，而是一次顺应临床发展、技术进步以及群众期盼的系统性优化。

　　截至2025年11月底，通过各种渠道收集意见2万余条。DRG技术指导组对意见进行汇总，逐条对意见进行筛选、分析，最终形成有效意见约1.7万条，涉及124个核心分组，几乎涵盖所有临床专业，主要集中在肿瘤、重症、单双侧手术、妇产、儿科、老年病、康复、疼痛、新技术等方面。

　　颜冰表示，从第一轮的临床论证整体结果看，大部分意见达成了共识，说明了前期意见梳理和数据准备工作扎实有效，也印证了3.0版分组方案的调整方向与临床实际需求高度契合。

　　比如，在肿瘤方面，前期在意见征集阶段提出了化疗要联合其他治疗的意见，经过肿瘤临床专家们的论证，同意增加。在康复方面，专家也同意在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼系统四个疾病大类中，各增加一个康复专业的ADRG组(核心分组)，这充分体现了康复在现代医疗体系中的作用。DIP付费3.0版分组方案调整共收到社会各方反映意见建议1.2万条，主要集中在优化部分病种的分组逻辑，更新疾病诊断和手术操作编码等方面。

　　经过专家讨论，结合地方实践经验，DIP3.0版分组规则预计作如下优化：保持原有基本规则不变，一是体现DIP和DRG融合发展，二是优化分组流程，三是优化分组规则，包括对诊断和操作的“合并、细分、辅助”，提升临床适配度。

　　在这次活动中，国家医保局邀请感染疾病科、胸外科、眼科、新生儿科、骨科5个学科临床论证专家分别介绍了本领域临床论证及意见沟通情况。

　　骨科论证专家，北京积水潭医院副院长吴新宝认为，DRG骨科临床论证通过聚焦技术难度、资源消耗与临床实际，优化了骨科ADRG组结构，理顺了入组逻辑，有效提升了分组的科学性、规范性与适用性。

　　在骨科临床论证中，膝关节置换是讨论的热点之一，尤其是关于“双侧关节同时置换”是否应该单独分组的问题。

　　过去，很多老年人虽然两个膝盖都有问题，但因为手术创伤大、费用高，只能分期做，先换一边，恢复很久再换另一边。但现在情况变了：一方面，大家的身体条件普遍更好，能承受一次完成双侧手术；另一方面，国家集采大幅降低了关节假体的费用，因此希望一次住院、同时把两个膝盖都换好的患者越来越多。

　　专家们论证后认为，将双侧多部位关节置换从原有的关节置换组中分离出来，建议将双侧、多部位关节置换术从原有的关节置换术组中单独分出来。既符合临床实际需求，也能更好地支持这种对患者康复更高效的治疗方式。

　　“调整后的DRG/DIP 3.0版骨科分组方案落地后，将更科学地体现骨科的诊疗价值，有效激励医疗机构提升服务质量和技术水平，最终让广大的骨科患者和家庭受益。”吴新宝说。

　　黄心宇表示，下一步国家医保局将根据工作安排，尽快组织开展第二阶段的临床论证，结合数据验证形成3.0版分组方案，按程序予以发布，不断完善我国医保支付政策体系。